贲门癌手术切口的改良
作者：王彤 汪桂清 叶慧康 叶根榕 黄石川
单位：王彤 叶慧康 叶根榕 黄石川 广东省东莞市人民医院(东莞，523000)；汪桂清 河南省信阳地区人民医院(信阳，464000)
关键词：贲门肿瘤；手术切口；改良
癌症99zk47
中图号：R735.2；R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(1999)s0-0109-01
自1989年1月至1997年1月，作者采用自行改良的切口行贲门癌手术102例，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1临床资料
本组病人中，男80例，女22例。年龄38～78岁，平均58.4岁。病理类型：腺癌101例，癌肉瘤1例。临床分期(按UICC，1987年)：Ⅱ期20例(20%)，Ⅲa期25例(25%)，Ⅲb期30例(29%)，Ⅳ期27例(26%)。手术性质：根治性切除54例(53%)，姑息性切除29例(28%)，单纯探查19例(19%)。
1.2手术方法
本切口有三部分组成：第一部分为左上腹经腹直肌切口，上端于第六肋骨肋弓缘下1CM，下端平脐(简称BC)；第二部分自BC上端向右上斜向胸骨剑突(简AB)；第三部分自BC上端向胸部第六肋间延伸至腋中线(简称DB)。
病人麻醉后，取平仰卧位，左下胸部置垫抬高15°～30°。先经切口BC探查，如能经腹完成手术，就将切口从B延到A点，形成切口ABC完成手术。如探查病变虽可切除，但经腹不能完成手术，就将切口自B延至D点，形成胸腹联合切口DBC完成手术。如因病人心肺功能不全不宜开胸或病变已不能切除而行单纯探查时，切口BC就不必延长。
, 百拇医药
2结果
2.1术中情况
本组病人行贲门癌切除食管胃吻合67例，全胃切除食管空肠吻合13例，全胃切除食管-横结肠-十二指肠吻合3例。其中经切口ABC完成手术54例，经切口DBC完成手术29例。全组病人术中均可达到良好的暴露。
2.2手术并发症
在手术切除的83例中，上切缘癌残留5例，其中经ABC切口4例，经DBC切口1例。ABC切口上端感染5例。胸腔积液3例。吻合口狭窄3例。粘连性肠梗阻2例。全组病人无手术死亡。
2.3随访
单纯探查的19例中15例随访3～12个月均在2.5～9.5个月死亡，平均生存5.2个月。切除的83例中79例随访1～7年，1、3、5年生存率分别为92%(69/75)、30.6%(19/62)、19.6%(10/51)。
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3讨论
贲门癌手术对切口的要求主要有两方面，一是暴露好；二是有利于围手术期的安全。目前，贲门癌手术常用的切口有经胸、经腹、胸腹联合切口等，这些切口均有相应的适应性和局限性〔1，2〕。没有哪一种切口适合于所有贲门癌手术的病人。如经胸切口具有暴露好，便于切除受累食管，吻合方便等优点，但不便于行全胃切除以及清除贲门部第二站淋巴结，且损伤较大，术后并发症较多，尤其是并发心肺功能不全的贲门癌患者不能采用。胸腹联合切口除具有经胸切口的优点外，还便于清除贲门部第二站淋巴结，便于行全胃切除等，但同样存在着经胸切口的许多不足之处。经腹切口虽具有损伤小，并发症少，病人恢复快，尤其是心肺功能不全不宜开胸手术的贲门癌患者，采用本切口进行手术可能获得肿瘤根治性切除的机会，但是暴露较差，手术操作不便，对于下段食管受累较重，不能切除足够的食管，造成癌残留是其缺点。
贲门癌患者尽管采取X光钡餐、内窥镜、B超、CT等各项检查进行综合分析，术前估计切除率已明显提高，但是，要在术前准确地判断病变能否切除以及病变外侵和淋巴结转移情况，目前仍然无法作到〔3〕，所以术前机械地采用某一种切口行贲门癌手术显然还存在着不足之处。作者采用改良的贲门癌手术切口是在小切口(BC)探查的基础上，根据病变的具体情况来决定肿瘤是否可以切除。可以切除时是采用胸腹联合切口(DBC)，还是采用改良的经腹切口(ABC)最为适宜，是根据术中的情况结合全身状况来决定的。当病变可以切除时，如病变累及食管在1CM以上，全身状况尤其心肺功能良好，就采用胸腹联合切口(DBC)完成手术。如病变累及食管在1CM以下，或全身状况尤其是心肺功能较差，以及因病变外侵转移只能行姑息性肿瘤切除时，就采用改良的经腹切口(ABC)完成手术。改良的经腹切口(ABC)与目前常用的上腹正中或旁正中切口相比，明显地改善了术野的暴露〔4〕。因此，作者认为改良的贲门癌手术切口综合了目前常用切口的优点，既能使术野有良好的暴露，有利于肿瘤的根治性切除，又能尽量使病人损伤小，术后并发症少，保证手术的安全。
, 百拇医药
〔参考文献〕
1 周源，陈广明.贲门癌手术径路的选择〔J〕.江苏医药，1997，23(3)：173.
2 王者生，张文范，唐国学.贲门癌的临床特点与手术术式的选择〔J〕.实用肿瘤学杂志，1990，4(2)：10.
3 黄秀英，张学志，刘绪胜.贲门癌B超与钡造影的诊断评价〔J〕.齐鲁肿瘤杂志，1997，3(4)：317.
4 王彤，任书伟，岳峰.经腹贲门癌切除的体会〔J〕.河南肿瘤学杂志，1993，6(4)：303.
收稿日期：1998-04-28；修回日期：1998-08-13, http://www.100md.com
单位：王彤 叶慧康 叶根榕 黄石川 广东省东莞市人民医院(东莞，523000)；汪桂清 河南省信阳地区人民医院(信阳，464000)
关键词：贲门肿瘤；手术切口；改良
癌症99zk47
中图号：R735.2；R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(1999)s0-0109-01
自1989年1月至1997年1月，作者采用自行改良的切口行贲门癌手术102例，效果满意，现报告如下。
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1.1临床资料
本组病人中，男80例，女22例。年龄38～78岁，平均58.4岁。病理类型：腺癌101例，癌肉瘤1例。临床分期(按UICC，1987年)：Ⅱ期20例(20%)，Ⅲa期25例(25%)，Ⅲb期30例(29%)，Ⅳ期27例(26%)。手术性质：根治性切除54例(53%)，姑息性切除29例(28%)，单纯探查19例(19%)。
1.2手术方法
本切口有三部分组成：第一部分为左上腹经腹直肌切口，上端于第六肋骨肋弓缘下1CM，下端平脐(简称BC)；第二部分自BC上端向右上斜向胸骨剑突(简AB)；第三部分自BC上端向胸部第六肋间延伸至腋中线(简称DB)。
病人麻醉后，取平仰卧位，左下胸部置垫抬高15°～30°。先经切口BC探查，如能经腹完成手术，就将切口从B延到A点，形成切口ABC完成手术。如探查病变虽可切除，但经腹不能完成手术，就将切口自B延至D点，形成胸腹联合切口DBC完成手术。如因病人心肺功能不全不宜开胸或病变已不能切除而行单纯探查时，切口BC就不必延长。
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2结果
2.1术中情况
本组病人行贲门癌切除食管胃吻合67例，全胃切除食管空肠吻合13例，全胃切除食管-横结肠-十二指肠吻合3例。其中经切口ABC完成手术54例，经切口DBC完成手术29例。全组病人术中均可达到良好的暴露。
2.2手术并发症
在手术切除的83例中，上切缘癌残留5例，其中经ABC切口4例，经DBC切口1例。ABC切口上端感染5例。胸腔积液3例。吻合口狭窄3例。粘连性肠梗阻2例。全组病人无手术死亡。
2.3随访
单纯探查的19例中15例随访3～12个月均在2.5～9.5个月死亡，平均生存5.2个月。切除的83例中79例随访1～7年，1、3、5年生存率分别为92%(69/75)、30.6%(19/62)、19.6%(10/51)。
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3讨论
贲门癌手术对切口的要求主要有两方面，一是暴露好；二是有利于围手术期的安全。目前，贲门癌手术常用的切口有经胸、经腹、胸腹联合切口等，这些切口均有相应的适应性和局限性〔1，2〕。没有哪一种切口适合于所有贲门癌手术的病人。如经胸切口具有暴露好，便于切除受累食管，吻合方便等优点，但不便于行全胃切除以及清除贲门部第二站淋巴结，且损伤较大，术后并发症较多，尤其是并发心肺功能不全的贲门癌患者不能采用。胸腹联合切口除具有经胸切口的优点外，还便于清除贲门部第二站淋巴结，便于行全胃切除等，但同样存在着经胸切口的许多不足之处。经腹切口虽具有损伤小，并发症少，病人恢复快，尤其是心肺功能不全不宜开胸手术的贲门癌患者，采用本切口进行手术可能获得肿瘤根治性切除的机会，但是暴露较差，手术操作不便，对于下段食管受累较重，不能切除足够的食管，造成癌残留是其缺点。
贲门癌患者尽管采取X光钡餐、内窥镜、B超、CT等各项检查进行综合分析，术前估计切除率已明显提高，但是，要在术前准确地判断病变能否切除以及病变外侵和淋巴结转移情况，目前仍然无法作到〔3〕，所以术前机械地采用某一种切口行贲门癌手术显然还存在着不足之处。作者采用改良的贲门癌手术切口是在小切口(BC)探查的基础上，根据病变的具体情况来决定肿瘤是否可以切除。可以切除时是采用胸腹联合切口(DBC)，还是采用改良的经腹切口(ABC)最为适宜，是根据术中的情况结合全身状况来决定的。当病变可以切除时，如病变累及食管在1CM以上，全身状况尤其心肺功能良好，就采用胸腹联合切口(DBC)完成手术。如病变累及食管在1CM以下，或全身状况尤其是心肺功能较差，以及因病变外侵转移只能行姑息性肿瘤切除时，就采用改良的经腹切口(ABC)完成手术。改良的经腹切口(ABC)与目前常用的上腹正中或旁正中切口相比，明显地改善了术野的暴露〔4〕。因此，作者认为改良的贲门癌手术切口综合了目前常用切口的优点，既能使术野有良好的暴露，有利于肿瘤的根治性切除，又能尽量使病人损伤小，术后并发症少，保证手术的安全。
, 百拇医药
〔参考文献〕
1 周源，陈广明.贲门癌手术径路的选择〔J〕.江苏医药，1997，23(3)：173.
2 王者生，张文范，唐国学.贲门癌的临床特点与手术术式的选择〔J〕.实用肿瘤学杂志，1990，4(2)：10.
3 黄秀英，张学志，刘绪胜.贲门癌B超与钡造影的诊断评价〔J〕.齐鲁肿瘤杂志，1997，3(4)：317.
4 王彤，任书伟，岳峰.经腹贲门癌切除的体会〔J〕.河南肿瘤学杂志，1993，6(4)：303.
收稿日期：1998-04-28；修回日期：1998-08-13, http://www.100md.com